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经典心得

王家琳主任谈治疗慢性肾衰竭的治疗特色

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2016/7/8     浏览次数:    
  1.用药途径多样,综合治疗
  慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病症。治则虽不离扶正祛邪,但仍需根据正虚邪实的孰轻孰重各有侧重。邹老在临证中总结出口服、静脉滴注、灌肠,甚至配合药浴等多途径的治疗方法,综合治疗,临床疗效明显提高。口服方药以辨证论治立法,病之初以肾气亏虚为主,邪实较轻,治以扶正为重,兼以渗利泄浊;正虚邪实俱盛,则扶正祛邪并重;标实之证突出,则急则治标,邪不去则正不安,待邪实去再转从扶正祛邪。本虚以脾肾气虚、气阴两虚尤为多见,晚期则常表现为阴阳衰竭。邪实主要有湿浊、湿热、水湿、血瘀等证。早期一般单服中药,中晚期均配合静滴及灌肠即三联疗法。静滴可用肾康注射液每2周1疗程,可持续1~2个疗程。每疗程结束后休息3~5天,再进行下一疗程。保留灌肠方为生大黄15g,蒲公英30g,生牡蛎30g,六月雪30g,生甘草5g。其中大黄根据患者体质、精神状态及大便次数调整用量,以保持每日大便2~3次为度。保留灌肠时间以30分钟~1小时为宜,每日1次,10~15天为1个疗程。每疗程结束后休息3~5天,继续下一疗程,但不宜长久使用。三联疗法采用多途径给药,其疗效通常优于单纯口服方药。此外,药浴也不失为一种较好的辅助方法。药浴方主要成分为附子、桂枝、麻黄、赤芍、地肤子等,将其打成粗末,纱布包裹煎浓液,掺人温水中,患者在其中浸泡,使之微微汗出,每日1次,10天为1疗程,可促进湿毒之邪从毛窍排泄。
  2.注重诱发因素,善治其标
  感受外邪、肺卫失和是导致慢性肾衰竭病情进展的主要因素之一。患者原本脾肾亏虚,素体卫外失固,而肺卫受邪,失于通调水道,则促使脾肾之气更为虚损,蒸腾气化及转输敷布失职,水邪湿浊更为肆虐,使邪愈实而正益衰。感受外邪,肺卫失和,患者常可见到咽喉红肿疼痛,咽痒而干,扁桃体肿大或伴发热、咳嗽。王教授认为此乃风邪热毒蕴结咽喉,不可忽视。重者先祛邪,后扶正,方药专以清肺利咽,缓图治肾;轻则扶正化湿兼以利咽祛邪。药用金银花、连翘、玄参、麦冬、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、重楼、蝉蜕、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛者,加用桑白皮、炒黄芩、炒栀子。如为慢性咽炎,咽喉久痛隐隐,则用金银花、南沙参、生甘草、胖大海泡茶频频饮用,咽喉局部可喷以西瓜霜或锡类散。
  3.长于轻药重投,以防伤正
  去菀陈莝,开鬼门,洁净府之法虽为治疗水肿的治则,但由于慢性肾衰竭常伴水湿逗留,湿毒蕴盛,利水之法也为常用之法。邹老认为,慢性肾衰竭病程较久,脾肾俱虚,故利水应防伤正,忌峻猛攻逐利水之品,宜淡渗利水,轻药重投,缓缓图之。切不可攻逐过猛,克伐脾肾之气,甚则可致水、电解质紊乱,加重病情。临证辨治常配合茯苓皮30~50g,车前子30g,猪苓20g,冬瓜皮30g,福泽泻20g,生薏苡仁15~20g,玉米须30g等淡渗泄浊。此外,对大便秘结者可配合大黄通腑泄浊,大黄以制者为宜,调整用量宜至每日大便2~3次。制大黄虽泻下力缓,但同样可达促进肠道毒素排泄,改善肾功能的作用。
  4.辨别原发疾患,病证结合
  慢性肾衰竭是由多种慢性肾脏疾患所致,其原发病证不同,病机特点亦各有侧重。临证既要注重辨证,也要结合辨病。如肾小动脉硬化所致慢性肾衰竭,患者多以阴虚阳亢络阻为主要病机,故治疗常配用钩藤、天麻、制何首乌、枸杞子、潼蒺藜、白蒺藜、杜仲、怀牛膝、夏枯夏、制豨莶、石决明、牡蛎、牡丹皮、丹参、川芎,以滋肾平肝和络。而由糖尿病肾病所致者则既属“消渴”,又属“水肿”。《诸病源候论》指出:消渴“其久病变,或发痈疽,或成水疾。”故肾衰竭时多见于“消渴”久病,气阴两虚,瘀血内阻。治疗常用生黄芪、太子参、生地黄、枸杞子、牡丹皮、丹参、赤芍、福泽泻、泽兰、茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、车前子、鬼箭羽、桃仁、红花、天花粉、地锦草等。久治少效或尿蛋白明显者,可加用地龙、僵蚕、水蛭等虫类活血通络药物。狼疮性肾炎所致慢性肾衰竭常伴阴虚热盛,故应配合养阴清热,凉血解毒之品,如生地黄、枸杞子、牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、鸡血藤、地龙等常配合运用。此外,慢性肾盂肾炎所致者结合清利湿热,多囊肾所致者注重活血清利,伴肝功能异常者配合养肝清利。
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