请百度搜索 律师事务所 关键词找到我们!

经典心得

王家琳主任谈浅谈痹证的历史渊源

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2017/7/10     浏览次数:    
  一、痹证的定义
  痹证是临床上常见的疾病,但治疗却较为困难,临床多以肌肤、血脉、关节等处酸麻重着、疼痛,甚或屈伸不利为主要表现,是目前致残率较高的疾病之一。历代医家医著对本病的病因病机、治法方药等论述颇多,现仅从历代医家对本病的治疗方而加以探讨。
  二、秦汉对痹证的认识
  历代医家关于痹证的治疗均建立在《内经》对痹证的病因病机论述的基础之上。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”故历代医家在治疗痹证时多以祛风、散寒、除湿为基本治法。随着时间的推移以及对痹证认识的发展,各个时代关于痹证的治疗方法又有着各自不同的特点。
  关于痹证的治疗,《内经》中未具体论及药物的内治疗法,主要记载了针刺和药熨等外治疗法。《灵枢·官针》云:“毛刺者,刺浮痹于皮肤也……短刺者,刺骨痹。”根据病邪在何处,而分别采用不同的针刺方法。《灵枢·寿夭刚柔》云:“刺布衣者,以火悴之。刺大人者,以药熨之……用淳酒二十升,蜀椒一升,干姜一斤,桂心一斤……用绵絮一斤,细白布四丈,并内酒中。置酒马郊中……以熨寒痹所刺之处,令热入至于病所,寒复炙巾以熨之,三十遍而止。”采用了淳酒、蜀椒、干姜、桂心等辛温之品外用治疗痹证。但治疗方法基本是以辛温散寒为主。
  汉代张仲景详细论述了痹证的治疗,既有具体治法,又有具体方药,在《内经》的基础上有了较大的发挥。提出了利小便、发汗以治湿痹的具体治法,如《金匾要略·痉湿病脉证治第二》曰:“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”“若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”在治疗中常用五菩散、麻黄加术汤等方剂。在《金匾要略·中风历节病脉证并治第五》中提出“诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲叶,桂枝芍药知母汤主之”,“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之”,以调和营卫、温阳祛癖、祛风除湿。张仲景还继承了《内经》的针刺之法,对于血痹轻证,用针法引动阳气,令阳气通行,血行通畅,风邪得解,而对于素体阴阳不足又感邪较重者,治宜温经通阳,和营行痹,方用黄茂桂枝五物汤。此外,白术附子汤、甘草附子汤、白虎加桂枝汤、黎芦甘草汤、甘姜菩术汤等诸多方剂,也都是治疗痹证的经典成方,这些方剂被后世统称为治痹经方。
  二、隋、唐、宋时期对痹证认识
  隋、唐、宋时期,对痹证的治疗又有新的发展。隋·巢元方《诸病源候论》中有关痹证的论述,既以《内经》为圭臭,又有所创新,对发展痹证的治法起到了承前启后的作用。《诸病源候论》中提及了以汤、熨、针、石等法治疗痹证,却未阐述具体方药。详细描述了按导疗法(包括气功、自我按摩、关节运动操等),治疗痹证的按导方法有30多条,认为按导疗法具有疏通经络、行气活血、祛风散寒、化痰消肿等作用。唐·孙思邀《备急千金要方·诸风》云:“夫腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿地当风所得也,不时速治,喜流入脚膝,为偏枯冷痹缓解痉重,或腰痛挛脚重痹。”提出了痹证日久,则气血不足,肝肾亏虚,治疗以祛风散寒除湿为主,同时兼用补益气血、滋养肝肾之品,方选独活寄生汤。此方为后代直至今世医家广为运用。宋代《普济本事方》用扇香丸治疗本病:“扇香丸,治白虎历节诸风疼痛,游走无定,状如虫啮,昼静夜剧,及一切手足疼痛……如绿豆大,每服七丸,甚者十丸,夜卧令隔空,温酒下,微出冷汗一身便痒。予得此方,凡是历节及不测疼痛,一二服便瘥。”《太平惠民和剂局方》中,则用五痹汤来“治风寒湿邪,客留肌体,手足缓弱,麻痹不仁;或气血失顺,痹滞不仁,并皆治之”。南宋严用和创拟的竭痹汤,主要治疗“身体烦痛,项背拘急,或痛或重,举动艰难,及手足冷痹,腰腿沉重,筋脉无力”,一直被后人所沿用,被认为是通用的基本方。宋代《圣济总录》把诸痹分为痛痹、着痹、行痹、风冷痹、风湿痹等,指出寒邪甚者为痛痹,“治宜通引营卫,温润经络,血气得温则宣流,自无壅瘀也”,拟方有茯苓汤方、天雄丸方、去毒丸方、当归摩膏方、茵芋浸酒方;湿气胜者为着痹,“治宜除寒湿,通行经络则瘥”,拟方有石解散方、侧子汤方、附子丸方、天雄浸酒方、白花蛇丸方、茯苓汤方、干蝎散方、摩风膏摩之方、龙虎膏方;风气胜者为行痹,“治法虽通行血气,宜多以治风之剂”,方有防风汤方、羚羊角丸方、山茱英丸方、干地黄丸方、附子酒方;寒气多者,之冷痹,方有巴戟天汤方、牛膝散方、虎骨散方、菖蒲散方、白敛散方、羌活饮方、褚实丸方;而“风湿痹者,以风湿之气,伤人经络而为痹也”,用防己汤方、海桐皮汤方、白花蛇丸方、苍耳饮方等方药。
  三、金元时代对痹证的认识
  金元时期,出现了金元四大家的学术争鸣的局而,痹证的治疗方而同样也有了进一步的发展。刘完素以“六气皆从火化”和“五志过极皆为热病”立论。对痹证的治疗,多主张据证治痹,寒热温凉攻补,各选其宜,并不是片面地、机械地运用寒凉药物。张从正则主张采用汗、吐、下法,在《儒门事亲》中指出:“夫大人小儿,风、寒、湿三气,合而为痹。及手足麻木不仁者,可用郁金散叶之。吐讫,以导水丸、通经散泄之。泄讫,以辛温之剂,发散汗出,则可服当归、芍药、乳、没行经和血等药……”为后世攻逐邪气的痹证治疗方法提出了依据。李杲重视“内伤脾胃,百病乃生”,认为脾胃虚弱,阳气不能上行充实皮毛,散布百脉,风寒湿乘虚而袭,经气郁而不行,不通则痛,证见痹证初起在上在表之候,治疗从脾胃入手,常用羌活、独活、蔓荆子、升麻、柴胡等升阳风燥药以辛香开泄,而风药又能除湿,湿除则经气流通,其病可疗。朱丹溪继承刘河间、张从正、李东垣诸家之说,结合临床实践,提出了“阳常有余,阴常不足”及“相火论”等学说。而对于痹证,朱丹溪主要对治疗痛风有独到之处,对后世影响很大,治疗的主导思想是滋阴清热、活血通络,重点在阴分。其将痛风分为风热、风湿、血虚、有痰4种类型,并根据病邪类型提出了不同治疗。元末明初戴思恭指出:“遍身骨节疼痛,昼静夜剧,如虎之啮,名曰白虎历节风。并宜加减地仙丹,或青龙丹、乳香丸等。”“臂痛有血虚一症,血不荣于筋,或致臂痛,宜竭痹汤、四物汤各半煎服。若坐卧为风湿所搏,或睡后手在被外,为寒邪所袭,遂令臂痛,宜五积散及竭痹汤、乌药顺气散。审知是湿,竭痹汤加苍术、防己三四分。”
  四、明清时期对痹证的认识
  明清时期,对痹证的治疗有了更进一步的发展。明代刘纯在《杂病治例》中指出,治疗痹证有发散、温经、疏风养血、导痰等方法,采用宣明茯苓汤、茯苓川芍汤、通圣散等加减治疗。施沛在《祖剂》提到用“五痹汤、三痹汤”治疗痹证。
  至清代,李用粹《证治汇补》认为:“风胜者加白芷,湿胜者加苍术、南星,热胜者加黄柏,寒胜者加独活、肉桂,上体加桂枝、威灵仙,下体加牛膝、防己、草薛、木通。”喻嘉言曰:“痹症非不有风,然风入于阴分,与寒湿互结,扰乱其血脉,致身中之阳不通于阴,故致痹也。古方多有用麻黄、白芷者,以麻黄能通阳气,白芷能行荣卫也,然入在四君、四物等药之内,非专发表明矣。至于攻里之药,从无用之者,以攻里之药皆属苦寒,用之则阳愈不通,其痹转入诸腑,而成危症者多矣。”《医门法律》曰:“痹在上,用桂枝五物汤。”“痹在臂,用十味锉散。”“痹在手足,风淫末疾,则用乌头粥。”“痹在手足、湿流关节,则用薏苡汤。”“痹在身半以下,用通痹散。”“痹在遍身,走痛无定,用控涎丹。”“痹在筋,用羚羊角散。”“痹在皮,用羌活汤。”“热痹,用升麻汤。”“冷痹,用巴戟天汤。”“痛风一名白虎历节风,实即痛痹也……独千金犀角汤一方,深有合于经意,特表之为例。”叶天士谓:“从来痹症,每以风寒湿三气杂感主治。召恙之不同,由乎暑烤外加之湿热,水谷内蕴之湿热。外来之邪,著于经络,内受之邪,著于腑络。故辛解汗出,热痛不减,余以急清阳明而致小愈。”证实桂枝白虎汤为治疗热痹的有效方剂。对于顽重之痹证鹤膝风,清代程仲龄认为:“此三阴本亏,寒邪袭于经络,遂成斯症。宜服虎骨潜丸,外贴普救万全膏,则渐次可愈。”张三锡曰:“痛风即《内经》痛痹。但今人多内伤,气血亏损,湿痰阴火流滞经络,或在四肢,或在腰背,痛不可当,一名白虎历节风是也。大抵湿多则肿,热多则痛,阴虚则脉数而重在夜,气虚则脉大而重在昼。肢节痛须用羌活,去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛,多是风湿,与痰饮流注经络而痛,宜南星、半夏。如瘦人肢节痛,是血虚,宜四物加防风、羌活。如瘦人性急躁、肢节痛、发热,是血热,宜四物加酒炒黄答、黄柏。如肢节肿痛脉滑者,常用燥湿,宜苍术、南星,兼行气药木香、积壳、槟榔,在下加汉防己。若肢节肿痛脉涩数者,此是瘀血,宜桃仁、红花、当归、川芍,及大黄微利之。如倦怠无力而肢节痛,此是气虚。兼有痰饮流注,宜参、术、星、半。”吴仪洛《成方切用》曰:“治腰以下至足,风寒湿三气,合而成痹。两足至脐冷如冰……久成此疾。用通痹汤。”“治血痹多惊,筋脉挛急用血痹汤。”“治气血凝滞,手足拘挛,风寒湿三痹,用三痹汤。”
  小结《内经》奠定了痹证的基本病理因素,即“风寒湿三气杂至”。此后历代医家,又补充了“热、痰、瘀”等病理因素,同时认识到了内伤虚损(阴阳气血不足,肝肾脾之亏虚)在疾病形成过程中的作用。在治疗方而,从单纯的祛风散寒除湿,到后来的根据痹证表现在不同部位的治疗;从单纯的外治法,到内外合治法的应用,历代医家的认识也是在不断的深化。我们在临床实践过程中,特别推崇清代程钟龄的说法:“治行痹,散风为主,而以除寒祛湿佐之。大抵参以补血之剂,所谓治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之。大抵参以补火之剂,所谓热则流通,寒则凝塞,通则不通也。
返回上一步
打印此页
在线咨询
在线客服:
0551-62183283

请扫描二维码访问手机站

[向上]